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市局发布

《黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法》正式发布

发布时间:2017-09-07  所属栏目:市局发布  点击次数:944  返回上页

  9月6日,黄石市人民政府召开新闻发布会宣布,为了保障我市城乡居民基本权益,推动城乡协调发展,促进新型城镇化建设,经市人民政府研究同意,《黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法》(以下简称《试行办法》)将于2018年1月1日起正式实施,城镇居民医保和新农合将合二为一。
  这也意味着,黄石市185万“城里人”和“农村人”将纳入统一的城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围,参保缴费、就医报销、经办服务等待遇不再有城乡差别。


  参保范围不再户籍限制
  从《试行办法》覆盖范围来看,除职工基本医疗保险(以下简称职工医保)应参保人员以外的其他所有城乡居民,均纳入城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)覆盖范围,不受户籍限制。参加职工医保有困难的灵活就业人员可选择参加城乡居民医保。城乡居民不能同时参加职工医保和城乡居民医保,不能重复享受职工医保和城乡居民医保待遇。
  在基金的筹集上,城乡居民医保基金采取个人缴费和财政补助相结合的方式筹集,鼓励有条件的单位、乡镇(街道)、村(社区)或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民医保财政补助资金由中央、省级财政按规定补助后,城区由市、区级财政按一定比例分担,大冶市、阳新县由本级财政承担。省属驻黄大中专院校学生参保财政补助资金由中央、省级财政按规定分担。市属大中专院校学生参保财政补助资金由中央、省级财政按规定分担后,分别由市、县(市)级财政承担。


  如何办理登记与缴费
  城乡居民医保实行年缴费制,个人缴费按统一标准一次性缴纳;财政补助资金按当年参保缴费登记人数核定并执行国家统一标准。根据我市城乡居民人均可支配收入和城乡居民医保基金运行情况,合理确定个人缴费标准,合理划分政府与个人的筹资责任,在各级政府提高财政补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。
  城乡居民医保由所在村(社区)负责办理参保登记和缴费手续;在校学生、在园(所)儿童原则上以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费。城乡居民参保登记缴纳下一年度(即保险年度)医疗保险费的缴费期限原则上为当年9月1日至12月31日,遇特殊情况可顺延2个月。超过规定缴费期限缴费的,参保时仍按年度个人缴费标准缴纳保费。
  当年出生的新生儿,其父母任意一方已参加本市基本医疗保险并按规定正常享受待遇的,可在其父母参保所在地办理参保登记手续,免缴当年新生儿个人参保费用,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,次年按规定参保缴费。新生儿父母双方均未参加本市基本医疗保险,或参保后未按规定缴费的,新生儿出生当年以本人身份办理参保登记手续并缴纳个人参保费用后,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。


  困难对象如何资助
  对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女;精准扶贫建档立卡贫困人口;低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人及市、县(市、区)人民政府批准的其他特殊困难对象(以下统称困难对象),参加城乡居民医保个人缴费所需资金按规定通过财政补助或民政救助等渠道予以全额资助。
  按规定享受资助政策的困难对象,参加城乡居民医保个人缴费所需资金,由相应的职能部门负责落实。同一人员同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。


  医保基金可支付的费用
  城乡居民医保基金可用于支付下列费用:参保居民本人在定点医药机构发生的符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称“三个目录”)及本市相关规定的住院医疗费用;参保居民本人在定点医药机构发生的符合本市基本医疗保险门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)医疗费用补助及普通门诊统筹有关规定的门诊检查、治疗或购药费用;参保居民本人急诊、抢救等医疗费用。超出“三个目录”支付范围和限额标准的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。
  值得注意的是,下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外或港澳台地区就医的。因医疗事故所发生的医疗费用,因毒驾、酒(醉)驾等违法行为造成的交通事故所发生的医疗费用,以及应由第三人负担的交通事故所发生的医疗费用,按国家有关规定执行,不纳入城乡居民医保基金支付范围。


  普通门诊医疗费用按60%的比例报销
  按照《试行办法》规定,市民参加城乡居民医保享受相关待遇保障。
  参保人员享受门诊待遇,将建立城乡居民医保普通门诊统筹制度。其中,门诊统筹资金按当年城乡居民医保基金收入的15%提取。参保居民实行医疗机构签约服务管理和家庭医生签约服务管理,签约医疗机构原则上为基层公立医疗机构。参保居民家庭医生签约服务费用补助标准按有关规定执行,纳入普通门诊统筹支付范围。
  一个保险年度内,参保居民在签约医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用,按60%的比例报销,门诊统筹报销限额为300元/人;精准扶贫建档立卡贫困人口门诊统筹报销限额为400元/人。
  基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入普通门诊统筹支付范围,对实行基本药物制度的基层医疗卫生机构按参保居民门诊就诊人次(含一个疗程)实行一般诊疗费补助,其中乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)每人次补助7元,村卫生室(社区卫生服务站)每人次补助4元。
  建立慢性病医疗费用补助制度。根据城乡居民医保基金承受能力,合理确定慢性病病种、病情标准、报销比例、最高支付限额。城乡居民中已参加家庭医生签约服务管理的慢性病患者,其家庭医生签约服务费按我市有关规定纳入慢性病医疗费用补助支付范围。具体管理办法按本市慢性病医疗费用补助有关规定执行。
  建立日间手术费用定额结算制度。将本市定点医疗机构按规定可以开展日间手术的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围,并按病种予以定额结算。


  住院医疗费如何支付
  对于住院待遇,参保居民发生的符合城乡居民医保政策规定的住院医疗费用,按下列方式支付:
  住院起付线按三级医疗机构800元、三级中医专科医疗机构600元、二级医疗机构500元、县(市)二级中医专科医疗机构400元,一级及其它医疗机构200元来支付。一个自然年度内住院2次及以上的,住院起付线在规定标准基础上降低100元。参保居民在异地(本市统筹区外,下同)医疗机构的住院起付线统一为1000元。
  我市参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的,起付线执行两级医疗机构住院起付线差额部分;从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的,取消下级医疗机构住院起付线。


  医疗费用报销比例最高限定为13万元
  城乡居民医保基金支付医疗费用的金额按自然年度核算。一个保险年度内,参保居民普通门诊统筹、慢性病及住院医疗费用报销金额合并计入最高支付限额。城乡居民医保基金年度最高支付限额暂定为13万元。
  根据报销比例,参保居民符合规定的医疗费用,扣减“三个目录”外、“三个目录”内乙类项目10%个人自付、“三个目录”内甲乙类项目超限额标准及住院起付线等费用后,剩余部分纳入城乡居民医保基金支付范围:一级医疗机构基金支付90%,二级医疗机构基金支付75%,三级医疗机构基金支付60%,异地医疗机构基金支付55%。
  参保居民发生急危重症在门诊紧急抢救后住院的,其紧急抢救费用纳入住院医疗费用一并结算支付。
  对参保居民在统筹区域内乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构住院所发生的符合规定的医疗费用,城乡居民医保基金报销比例在原基础上提高5%。


  生育与大病医疗待遇
  符合生育政策规定的参保居民享受生育医疗待遇,其住院分娩发生的符合规定的住院医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围,正常分娩和剖宫产每例予以600元标准定额支付;符合规定的产前检查费用可纳入城乡居民医保普通门诊统筹支付范围。对有再生育意愿的计划生育特殊困难家庭夫妻,涉及取环、输卵(精)管复通等计划生育手术及再生育医疗费用按规定纳入支付范围。
  建立城乡居民大病保险制度。参保居民因病住院、慢性病门诊及普通门诊统筹所发生的医疗费用,经城乡居民医保按规定支付后,个人年度内累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付线标准的部分,由大病保险给予补偿。城乡居民大病保险制度的实施办法按省政府有关规定执行。
  在惠民医疗机构住院低保对象享受优惠减免
  精准扶贫建档立卡贫困人口在定点医疗机构住院治疗的,不设住院起付线;大病保险起付线不高于5000元,分段补偿比例在规定标准的基础上提高5%-10%。按照《中共湖北省委、湖北省人民政府关于贯彻实施〈中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的意见》(鄂发〔2016〕6号)规定,精准扶贫建档立卡贫困人口在本市定点医疗机构住院,以及按规定转诊到异地定点医疗机构住院的,其政策范围内医疗费用的报销较2015年原新型农村合作医疗报销水平提高20%。
  城乡居民低保对象在惠民医疗机构住院享受优惠减免,城乡居民医保基金报销和惠民医疗优惠减免之和原则上不低于符合“三个目录”规定范围医疗费用的80%。


  参保居民何时可享受医保待遇
  参保居民按规定参保登记缴费的,自保险年度的1月1日至12月31日享受城乡居民医保待遇。参保居民未在规定时限参保缴费的,自参保缴费的第四个月享受当年城乡居民医保待遇。
  困难对象自以困难对象身份参保登记之日起至困难对象身份取消当年止,享受本办法规定的倾斜政策(含资助缴费),上级另有规定的按上级规定执行。困难对象身份取消当年按规定预缴费的,连续享受下一年度城乡居民医保待遇。
  在校大中专学生按本办法规定集中参保登记缴费后享受保险年度城乡居民医保待遇,其中新入学的在校大中专学生,自首次参保登记缴费之日起享受本年度及下一年度城乡居民医保待遇。
  城乡居民医保关系由异地转入的,在原参保地城乡居民医保待遇期满后3个月内在本地参保缴费的,从缴费之日起享受本地当年城乡居民医保待遇;参保居民从本地职工医保转入,在职工医保待遇期满次月办理转入手续并按规定缴费的,从缴费之日起享受当年城乡居民医保待遇。参保居民超过上述规定时限办理转入手续并按规定缴费的,自参保缴费的第四个月享受当年城乡居民医保待遇。
  参保居民在未缴费期间及缴费后至城乡居民医保待遇生效前所发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。


  新医保信息系统明年1月1日起运行
  下一步,黄石将建设统一的城乡居民医保信息系统。新的系统将于2018年1月1日起上线运行,届时,整合后的城乡居民医保制度将正式“落地生根”。
  从2018年起,城乡居民个人参保缴费,由地税部门负责征收。由于大冶市、阳新县的居民大多居住在乡镇自然村,为方便参保人员缴费,地税部门将在大冶市、阳新县各乡镇增设银行缴费网点,确保2018年筹资工作顺利进行。
  城乡居民医保制度的整合,体现了“三医联动”的改革要求,提高了医保统筹层次,创新了医保管理方法,统一了医保目录范围,强化了基金管理措施,加强了政策衔接和信息共享,落实了医保精准扶贫工作,实现了与省内及跨省异地住院实时联网结算,让城乡居民享有我市改革发展的红利,我市基本医疗保险制度将更加公平、更可持续。


  链接:《试行办法》出台背景
  从2008年起,我市在市本级、大冶市和阳新县分别建立了城镇居民医保和新农合两项制度,将城镇居民和农村居民分别纳入基本医疗保险覆盖范围。在管理体制上,分属于人社部门和卫生计生部门管理。
  2011年,我市在全省率先将市直城区3.1万名参合农民并入城镇居民医保管理,完成了市本级城乡居民医保制度的整合,而大冶市、阳新县仍为两项制度并行。
  城镇居民医保和新农合两项制度运行以来,保障水平稳步提高,制度运行持续平稳,对健全全民基本医保体系、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。但近年来,随着经济社会快速发展,两项制度城乡分割的负面作用开始显现,存在着重复参保、重复投入、待遇不够、待遇不均等诸多问题,影响到城乡居民医保制度的公平、公正、持续发展。


  《试行办法》主要政策红利


  城镇居民医保和新农合将合二为一后,可确保城乡居民有更多的获得感。获得感从何而来?听本报向您慢慢道来!
  (一)参保覆盖范围更加广泛
  原城镇居民医保和新农合只限本地常住居民参保。《试行办法》规定,除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括在我市就读的大中专院校学生以及灵活就业人员,均可参加城乡居民基本医疗保险,参保居民不再受户籍限制。
  (二)参保缴费更加惠民便民
  一是财政补助比重大。实行年缴费制,个人缴费和财政补助相结合,现阶段以财政补助为主。2018年个人缴费标准暂定为180元,各级财政补助标准为450元,各级财政补助占筹资额比重达70%以上;
  二是缴费方式更便民。城乡居民参保登记由所在村(社区)负责,缴费期限原则为当年9月至12月,遇特殊情况可顺延2个月。
  (三)医疗待遇保障更加有力
  一是统一住院综合报销比例。统一规定一级医疗机构报销90%,二级医疗机构报销75%,三级医疗机构报销60%,异地医疗机构报销55%,住院政策内医疗费用平均报销比例达75%。
  二是提高最高支付限额。暂定为13万元,较原来城镇居民医保规定标准提高2万元。
  三是保障生育医疗待遇。符合生育政策规定分娩住院费用予以定额支付,标准为600元,门诊孕检费用纳入门诊统筹支付范围。
  四是提高门诊待遇水平。将一般诊疗费、家庭医生签约服务费等纳入支付范围。扩大了慢性病病种范围,对特殊慢性病门诊医疗费用实行补助,按规定比例及限额报销。
  五是住院报销向基层倾斜。基层医疗机构住院起付标准低,仅为三级医疗机构的四分之一。参保人员从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的,取消下级医疗机构住院起付线。对参保居民在基层医疗卫生机构住院的,报销比例在原基础上提高5%。
  六是实行大病保险补偿。城乡居民医保基金按规定支付后,个人年度累计合规医疗费用超过1.2万元以上的部分,由大病保险给予补偿,进一步提高重大疾病患者医疗保障水平。
  (四)经办服务更加规范便捷
  一是医保待遇更加公平。全市城乡居民享有同等城乡居民基本医疗保险待遇,以住院报销为例,市与县(市)间医疗机构按级别等级统一设置报销比例,实行无差别化报销。
  二是市内转诊更加方便。参保居民按“分级诊疗”的要求,在市与县(市)医疗机构间合理、有序转诊,不再另行设置医保转诊手续。
  三是“一站式”服务更加便捷。加强与民政、卫计、商保公司等部门和单位的政策衔接,并实现了与省内及跨省异地就医医保实时结算系统的联网对接,让信息多跑路、居民少跑腿,城乡居民可“一站式”享受我市各项医疗保障待遇。
  (五)困难对象倾斜力度更大
  一是对低保对象、重残人员、精准扶贫建档立卡贫困人口等困难对象,全额资助个人参保缴费。
  二是对精准扶贫建档立卡贫困人口门诊统筹年支付限额增加100元。
  三是对精准扶贫建档立卡贫困人口减免住院起付线,大病保险起付线降至5000元,分段补偿比例在规定标准的基础上提高5%-10%。
  四是对低保对象在惠民医疗机构住院治疗的,医保基金报销和惠民医疗优惠减免之和原则上不低于目录规定范围医疗费用的80%。
  五是对新生儿出生当年免费参保登记,由原来出生60天内参保缴费即可享受待遇改为参保登记后自出生之日起享受待遇。
  六是对有再生育意愿的计划生育特殊困难家庭夫妻,涉及取环、输卵(精)管复通等计划生育手术及再生育医疗费用按规定纳入支付范围。