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关于印发《黄石市基本医疗保险特殊药品支付管理试行办法》的通知

发布时间:2018-03-30  来源:本站  点击次数:2338  返回上页

黄人社发〔2018〕3号
  
  大冶市、阳新县人力资源和社会保障局,市医疗保险局:
  为全面落实《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(鄂人社发〔2017〕41号)的有关规定,现将《黄石市基本医疗保险特殊药品支付管理试行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
  
  黄石市人力资源和社会保障局
  2018年3月21日
  
  
  黄石市基本医疗保险特殊药品支付管理试行办法
  
  根据《省人力资源和社会保障厅关于印发〈湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉的通知》(鄂人社发〔2017〕41号)、《省人力资源和社会保障厅关于印发〈湖北省特殊药品基本医疗保险支付管理办法(试行)〉的通知》(鄂人社发〔2017〕50号)等文件精神,为进一步规范和完善我市特殊药品(以下简称“特药”)使用管理,提高医保基金使用效率,结合我市实际制定本办法。
  一、特药范围
  《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》中埃克替尼口服常释剂型、吉非替尼口服常释剂型、伊马替尼口服常释剂型、达沙替尼口服常释剂型等4个乙类药品及36个国家谈判药品纳入我市特药管理范围(详见附件1 黄石市基本医疗保险特殊药品目录)。
  二、保障对象
  特药的保障对象为参加我市基本医疗保险(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,下同),正常享受基本医疗保险待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者(以下简称“参保患者”)。
  三、待遇保障
  (一)住院费用支付待遇。参保患者住院发生的特药费用,先按全省统一规定的比例自付后,剩余部分再按我市基本医疗保险住院医疗费用报销规定执行。
  (二)门诊或药店费用支付待遇。参保患者按规定在特药定点医疗机构门诊购买特药所发生的药品费用,先按全省统一规定的比例自付后,再按我市规定的乙类药品住院自付比例进行自付,剩余费用按参保患者就医的定点医疗机构住院报销比例执行;按规定在我市特药定点零售药店购药所发生的药品费用,按我市三级医疗机构住院报销比例执行;按规定在异地门诊或药店购药所发生的药品费用,按异地医疗机构住院报销比例执行。参保患者门诊或定点零售药店购药费用报销时,不设起付线。
  (三)相关政策衔接。参保患者使用特药的个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助或城乡居民大病保险保障范围。门诊或药店使用的特药报销金额不计入门诊特殊慢性病医疗费用补助限额范围。
  四、就医购药管理
  (一)本市使用特药管理
  强化特药管理,建立定点医疗机构、责任医师、定点零售药店管理机制,规范用药,合理施治。
  1.建立定点医疗机构管理机制。在我市医保定点医疗机构中,选择信誉口碑好、专业技术水平高、医疗设施完备、服务管理规范且具有相关临床专业诊疗资质的二级及以上医疗机构,纳入我市医保特药定点管理范围。
  2.建立责任医师管理机制。特药定点医疗机构在本院选择品德优良、专业技术水平高,具有高级医疗技术职称的医师担任特药责任医师,填写《黄石市基本医疗保险特殊药品责任医师申请表》(见附件2 黄石市基本医疗保险特殊药品责任医师申请表),报医疗保险经办机构备案。特药责任医师负责对参保患者提供定点诊疗服务,包括疾病诊断、开具特药处方、签署转诊意见和随诊追踪观察等。
  3.建立定点零售药店管理机制。在我市医保定点零售药店中,选择信誉良好、服务周到、管理规范、基础设施完备的,作为特药定点零售药店。愿意承担特药服务的药店,须填写《黄石市基本医疗保险特殊药品定点零售药店申请表》(见附件3 黄石市基本医疗保险特殊药品定点零售药店申请表)。医疗保险经办机构按照“总量控制、方便群众、公正公开”的原则,组织遴选确定。
  4.实行特药待遇资格备案制。参保患者经诊断需使用特药治疗的,需选择一家特药定点医疗机构或特药定点零售药店作为本人定点购药医药机构。参保患者申请时需提供材料为:身份证(社会保障卡)复印件、相关医疗文书(如基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等)和近照三张,填写《黄石市基本医疗保险特殊药品使用申请表》(以下简称“《申请表》”,见附件4 黄石市基本医疗保险特殊药品使用申请表),并经定点医疗机构责任医师及医保管理部门确认。参保患者选定特药定点医药机构后,无特殊原因不得随意提出更改申请。
  参保患者持《申请表》及特药责任医师开具的特药处方,在特药定点医药机构按规定享受特药待遇。参保患者《申请表》的确认和特药处方开具原则上为同一责任医师。
  (二)异地使用特药管理
  1.参保患者异地住院使用特药的,按照我市基本医疗保险异地就医结算有关规定报销。
  2.参保患者因特殊原因须异地门诊或药店购买特药的,需经医疗保险经办机构备案同意后,按规定支付待遇。
  (三)不予支付情形。参保患者按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药,以及超过医保结算限价的费用,基本医疗保险基金不予支付。
  五、监督管理
  (一)医疗保险经办机构要严格确定特药定点医疗机构、特药定点零售药店,完善服务协议,加强对特药使用的监控管理。
  (二)特药定点医疗机构要做好责任医师的选定工作,加强对责任医师的管理、培训。对需注射使用的特药,提供相应的医疗服务。
  (三)特药定点零售药店要严格执行特药有关管理规定和要求,做好特药配售的审核、登记用药信息、配药等相关服务工作,具备条件的特药定点零售药店应积极做好异地就医参保患者特药配送工作。
  (四)任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取特药待遇的,按《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险政策规定处理;情节严重构成犯罪的,将依法追究刑事责任。
  六、其他事项
  本办法自发布之日起施行。2017年9月1日至本办法发布之日,参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用,按照本办法规定的特药待遇标准和医保结算限价进行追溯报销。参保患者凭购药发票、费用清单、病历复印件、诊断证明等材料到医疗保险经办机构按规定报销。
  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。原有规定与本办法不一致的,以本办法为准。执行期间,上级有新规定的,从其规定。
  大冶市、阳新县参照执行。